蛇伤 DIC的防治

   jiwen666   网络    2016-08-09 23:50:00
【导读】核心提示:由于DIC是疾病发展过程中的一种严重的病理改变,DIC可 导致或加重休克,而休克又可导致DIC,因此在蛇伤后及休克过程 中应严密观察并采取预防措...
核心提示:由于DIC是疾病发展过程中的一种严重的病理改变,DIC可 导致或加重休克,而休克又可导致DIC,因此在蛇伤后及休克过程 中应严密观察并采取预防措施。

由于DIC是疾病发展过程中的一种严重的病理改变,DIC可 导致或加重休克,而休克又可导致DIC,因此在蛇伤后及休克过程 中应严密观察并采取预防措施。

—、预防

原发病的治疗:治疗原发病是预防和中止血管内凝血的根 本措施。如使用有效的蛇药,积极控制感染,清除感染病灶等。

2. 微循环:保证足够的毛细血管灌流量,对防治DIC是十分 重要的,它是中止微血管内凝血的重要条件。如低分子右旋醣酐 的应用,它有增加血容量、疏通微循环、恢复被损伤的血管内皮、 减低红细胞及血小板的黏稠性、防止血小板的促凝作用,因而有 抗凝血作用。一般静脉点滴10?20毫升公斤/日,而发生DIC后则 主张第一次10毫升公斤快速静注,以后5毫升/公斤饮,每六小 时一次,每日总量约为30毫升公斤/日。其他改善微循环的措施, 血管扩张药的应用,纠正酸中毒等。为防治DIC禁长期应用去甲 基肾上腺素等血管收缩药。

3. 肾上腺皮质激素:早期大量积极应用,除可改善微循环功 能外,它保护细胞内溶酶体增加其稳定性,不使溶酶体膜破裂, 以免溶酶体的酶类释出纤维蛋白溶酶活化因子而使纤溶酶活性增 强。因此早期、积极、大量应用有预防DIC的作用。但如发生 DIC后是否应用激素治疗,意见不一。由于皮质素能增加网状内皮 系统阻滞作用,故在理论上已发生DIC即不用,但在某些临床报 告中,对感染性休克在肝素化基础上同时使用激素,取得一定疗 效。

 

蛇伤 DIC的防治

蛇伤 DIC的防治

4. 抗血小板凝集药物的早期应用:血小板的黏附和聚集是造

成DIC发生的重要环节之一。近年来对于血小板凝集的药物有了不 少进展,现已知潘生丁有抑制血小板凝集和黏附作用,阿司匹林 能增加潘生丁的效果。潘生丁与阿司^林合用,易于掌握、又较 安全,值得试用。据报道应用潘生丁(10~12毫克公斤/日,分3 次服)与阿司匹林(10~20毫克公斤饮,每日3次)合用能收到 较好的防治DIC的作用。国内有报道潘生丁与肝素合用,并将各 该药剂量减少,在治疗DIC时收到较好效果。有人认为前列腺素 E能阻止血小板凝集,并能在损伤血管内膜上阻止血栓形成,且无 明显副作用。此外,保泰松、降糖灵、利血平等药物也有使血小 板黏附性下降,抑制血小板凝集阻止微血栓形成等方面的作用。

5. 双氧水的应用:纠正组织内缺氧,预防与治疗DIC。3%双 氧水每次每公斤0.1毫升,可用生理盐水或葡萄糖溶液或4%碳酸 氢钠液或低分子右旋醣酐稀释10倍,每4小时静注1次。

6. 中医中药:可考虑用止血、活血、化瘀的药物。如桃仁、 红花、当归、海藻(含有肝素样物质)及旱莲草、侧柏叶、红皮 藤、田七、茜草、蒲黄、鹿茸草等进行防治,早期鼻伺喂入。其 机制有待进一步探讨。

二、治疗

DIC的治疗重点是解除DIC的病因与诱因,抗DIC早期之高 凝状态给予抗凝剂,纠正继发性纤溶应用抗纤溶剂,改善消耗性 凝血障碍补充凝血因子以及溶解血栓栓塞使用纤维蛋白溶解药物, 这就是所谓的病因治疗、抗凝、抗纤溶、输血或血浆、溶栓等疗 法。

1. 上述六方面的预防措施同样也是治疗DIC时的重要环节

2. 抗凝治疗一肝素疗法,肝素是治疗DIC的首选抗凝药, 它是强有力抗凝剂,类似抗凝血酶,对于凝血的各个环节都有抑 制作用,能抑制凝血活酶之活性,而阻止凝血酶原转变为凝血酶;抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白;抑制继发性纤维蛋白溶解,而 达到防治DIC之作用。

目前很多作者通过大量动物实验研究,认为感染性休克导致 me的机会可达90%以上,只程度有轻重而已,故均主张在早期血 液处于高凝状态时应用。肝素虽能抗凝,但对血管内已凝固的血 栓则不起作用。肝素一般在4~6小时于肝脏灭活由肾排出,因而 需连续或间隔给药方能维持其有效水平。目前对应用肝素的利弊、 效果以及用法、用量尚未统一,建议对不同的病例应予不同处理。

① 适应症:凡病人有进行性凝血因素的消耗指征(血小板、 凝血酶原时间改变等)并表现出血(黏膜和器官)逐渐加重以及 休克者(特别是顽固性休克),都是积极应用肝素治疗的主要指 征。败血症休克出现皮肤疲斑,是目前较为肯定的适应症。

② 禁忌症:原有出血性疾病,或肺结核咯血、溃疡病出血, 蛇伤后伤口出血不止者,术后不久且创面大止血又不完善者。me 已发展至晚期(DIC晚期如应用肝素,则必须与抗纤溶药物合用)。

③ 使用剂量与方法:1毫岛公斤/次,溶于10%葡萄糖液或生 理盐水50~100毫升,1小时左右滴完,每4~6小时1次。

在使用肝素前,用试管法测定凝血时间,在用肝素后4小时 再测定凝血时间(试管法),要求凝血时间为15~30分钟,如达不 到此要求,应适当加大肝素用量。如凝血时间超过30分钟,则再 过4小时重测凝血时间,如凝血时间恢复为15~30分钟,则可按上 述方法应用。如用肝素后,出血反而加重,则立即将10%葡萄糖 酸钙10毫升加人10%葡萄糖液20毫升中静注。如仍出血明显, 可静注鱼精蛋白中和之,其用量与最后一次肝素用量相等(〗毫克 中和1毫克),或先用其1/2量。若仍出血不止,15分钟后可再给 鱼精蛋白一次。

④ 肝素停用指征,原则上应在原发病已控制"及DIC停止时才能停用,但一般可用至临床病情好转、出血停止、血压稳定、紫 绀消失为止。一般肝素疗程可连用3~7天。

⑤ 肝素的疗效判定:在肝素治疗有效者,各项凝血试验恢复 正常的时间常有一定程序。凝血酶原时间常在24小时内恢复正常 或比原测定值下降5秒以上;纤维蛋白原回升时间为1~3天;优 球蛋白溶解时间在〗2?72小时恢复正常;血小板数的恢复极慢, 约数天到数周,加上肝素本身可使血小板发生可逆性减少,因而 血小板计数不能作为观察治疗的指标,也不能认为血小板下降是 治疗失效。由于肝素治疗本病是使凝血因子不再过多地被消耗, 凝血因子及凝血过程方能逐步恢复正常,不能把肝素视为一种 “止血药”,期望立即得到止血效果(特别是当肝素使用后,凝血 时间会进一步延长)。

⑥ 肝素治疗注意事项:

1) 因肝素在酸性环境中失活,故在使用前一定要纠正酸中 毒,以保证肝素之作用。肾病时其半衰期延长,故有肾脏损害者 需减量使用。

2) 注意补充叶酸:因叶酸缺乏可引起血小板性紫癜。

3) 注意维生素K,补充,因维生素K,缺乏可影响凝血酶原复 合物的形成,一般用肝素后可即静注10毫克。

4) 在没有凝血检查条件下,用肝素治疗应极慎重。

5) 治疗期间应严密观察副作用:肝素主要危险为并发出血, 可有脑、肾上腺等重要器官出血,肾脏及消化道出血常出现较早。

6) 应准备鱼精蛋白。

3. 抗纤溶药物应用:目前大多数作者认为DIC与纤溶亢进不 能截然分开,而是同时进行,故多数人主张肝素与6—氨基己酸 等抗纤溶药物合用。有人作大量实验研究,当单用肝素,在短期 内不易解除DIC及出血现象;而单用抗纤溶药,则DIC不能控制;也愈当肝素与抗纤溶药合用,则DIC被控制,出血量大大减少。二药 合用,尚未见有明显副作用。对晚期DIC (有实验室指征)则一定 要在肝素治疗下,加用抗纤溶药物,用EACA (b-氨基己酸)0.i~ 0_12克/公斤欢,或PAMBA (止血芳酸)8?12毫克/公斤欣,均于 稀释后静注或静滴,至于在感染性休克发生出血时,单用抗纤溶 药物,我们认为是危险的,因纤溶本身是一种对血管内凝血的生 理性保护反应,其作用在于除去沉积的纤维蛋白,所以DIC时, 单独使用抗纤溶药物会增加纤维蛋白沉着,有时反而加重DIC发 展。

4.输血及血浆:DIC时需补充血小板及凝血因子,但必须在肝 素治疗基础上进行,否则,单纯输入血液成分可加重凝血因子的 消耗使DIC继续发展。最好输人血小板悬液,其他因子缺乏时, 可输入新鲜血浆,一般认为如肝功能正常肝素治疗有效,凝血因 子常可回升,毋须补充。被五步蛇及蝰蛇咬伤后,头四天内最好 不输血,以后输血应以小量开始。

5.促纤维蛋白溶解药物的应用:对已形成的血栓,应使用促 纤维蛋白溶解药物。例如在重症休克合并DIC时,应考虑给予此 类药物,以防止组织缺血性坏死。常用药有烟酸与链激酶。烟酸 用量为一次0.5?2毫克公斤静注,一般先从小量开始,无反应时可 加大剂量,每小时重复一次。静脉滴人一次可用10毫克/公斤以 上,按1毫克^毫升稀释浓度滴入。烟酸用量宜达到使患者发热、 发红为度。链激酶能与血液的纤溶酶原结合,并使之激活轻度为 纤溶酶,以使血栓在血管内溶解。使用此类药物主要用于栓塞症 状严重而无明显出血的DIC,才能单独应用,但最好能在肝素应用 的基础上应用,这才是安全的。

笔者的实践经验认为:防治DIC还是以中医中药为好!安全可靠。

总之,DIC的有效疗法,尚在探讨中,上述治疗仅为目前用的 几种,更合理的治疗有待通过实践进一步丰富。

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作者:何国昌@养蛇研究中心

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